Canadá todavía está determinando quién debe ser elegible para la MAID (Medical Aid In Dying) o muerte médicamente asistida por enfermedad mental, pero algunos expertos dicen que podría convertirse en la jurisdicción más permisiva del mundo
La mayoría de las personas que buscan la ayuda de un médico para morir ya están muriendo de cáncer. En el caso del cáncer terminal, “hay algo dentro del cuerpo que se puede ver”, dice el psiquiatra holandés Dr. Sisco van Veen, tumores y tejidos que se pueden medir o escanear o pinchar, para identificar las células que hay dentro y ayudar a orientar el pronóstico.
La depresión no se ve en un escáner. Con la excepción de la demencia, en la que las imágenes pueden mostrar cambios estructurales en el cerebro. Por otro lado, como explica Van Veen, en psiquiatría es otra historia:
“En psiquiatría, lo único que se tiene es la historia del paciente, lo que se ve con los ojos, lo que se oye y lo que cuenta la familia”,
La mayoría de los trastornos mentales carecen de “predictibilidad“, lo que hace que determinar cuándo el sufrimiento psiquiátrico se ha convertido en “irremediable”, esencialmente incurable, sea especialmente difícil. Algunos dicen que es prácticamente imposible. Por ello, van Veen afirma que se avecinan conversaciones difíciles a medida que Canadá se acerca a la legalización de la muerte asistida por un médico para las personas con enfermedades mentales cuyo dolor psicológico se ha vuelto insoportable para ellas.
Dentro de un año, en marzo de 2023, Canadá se convertirá en uno de los pocos países del mundo que permitirán la ayuda médica para morir, o MAID, a las personas cuya única condición subyacente sea la depresión, el trastorno bipolar, los trastornos de la personalidad, la esquizofrenia, el TEPT o cualquier otra afección mental.
En los Países Bajos, la ley regula la muerte asistida en caso de sufrimiento psiquiátrico irremediable desde 2002, y un nuevo estudio de van Veen y sus colegas subraya lo complicado que puede ser.
¿Cómo se define “grave e irremediable” en psiquiatría? ¿Es posible concluir, con alguna certeza o confianza, que una enfermedad mental no tiene perspectivas de mejorar nunca? ¿Qué se ha hecho, qué se ha intentado, y es suficiente?
“Creo que va a haber mucha incertidumbre sobre cómo aplicar esto en marzo de 2023”, dice la Dra. Grainne Neilson, ex presidenta de la Asociación Canadiense de Psiquiatría y psiquiatra forense de Halifax. “Mi esperanza es que los psiquiatras se muevan con cautela y cuidado para asegurarse de que el MAID no se utiliza como algo en lugar del acceso equitativo a una buena atención”.
En el ámbito de la salud mental, las opiniones están profundamente divididas. La enfermedad mental nunca es irremediable, argumenta una parte. Siempre hay esperanza de cura, siempre hay algo más que probar, y la capacidad de una persona para pensar racionalmente, para buscar una muerte asistida cuando puede tener una esperanza de vida de décadas, no puede evitar verse empañada por el mismo hecho de que está luchando psicológicamente.
Otros sostienen que, a pesar de las jornadas bienintencionadas de “Hablemos de la campana”, sigue existiendo una profunda incomprensión y miedo a las enfermedades mentales, y que la resistencia refleja una larga historia de paternalismo y de falta de voluntad para aceptar que el sufrimiento que puede provocar una enfermedad mental puede ser tan atormentador como el sufrimiento del dolor físico.
En algún momento del mes de abril, un grupo de expertos convocado por el gobierno liberal para proponer protocolos recomendados para el tratamiento de enfermedades mentales presentará su informe al gobierno. Una comisión parlamentaria mixta que estudia la nueva ley de MAID ha recibido el mandato de presentar un informe antes del 23 de junio.
La idea de que una enfermedad mental pueda hacer que alguien pueda optar a la muerte asistida autorizada por el Estado ha sido durante mucho tiempo un terreno prohibido en el debate sobre la eutanasia en Canadá, y el camino desde ahí hasta aquí ha sido muy complicado.
El Tribunal Superior de Justicia de Canadá dictaminó en 2015 que la prohibición absoluta de la muerte asistida por un médico violaba la Carta, y que los adultos competentes que sufrieran una enfermedad “grave e irremediable” que causara un sufrimiento físico o psicológico intolerable tenían el derecho constitucional a una muerte médicamente acelerada.
Esa decisión constituyó el impulso para la ley MAID de Canadá, el proyecto de ley C-14, que permitió la muerte asistida en los casos en que la muerte natural era “razonablemente previsible.” En 2019, un juez del Tribunal Superior de Quebec dictaminó que la restricción de la muerte razonablemente previsible era inconstitucional, y que las personas que sufrían de forma intolerable pero no morían de forma inminente seguían teniendo el derecho constitucional de poder optar a la eutanasia.
En marzo de 2021 se aprobó el proyecto de ley C-7, que modificó los criterios de elegibilidad. Desaparece el criterio de “previsión razonable” y, a partir del 17 de marzo de 2023, cuando expire una cláusula de extinción de dos años, el MAID se ampliará a los adultos competentes cuya única condición subyacente sea una enfermedad mental.
La eliminación de la muerte inminente ya ha hecho que las solicitudes de MAID sean mucho más complejas, dicen los proveedores. Se trata de las llamadas solicitudes de “segunda vía”.
Deben transcurrir al menos 90 días entre la primera evaluación y la administración del MAID. La mayoría se refieren a dolores físicos crónicos e incesantes: pinzamientos nerviosos, espasmos musculares importantes, dolores neuropáticos o cefaleas crónicas.
Los proveedores de MAID de Ottawa han recibido unas 80 solicitudes de segunda vía en el último año. “Creo que sólo hemos aceptado a dos”, dijo el Dr. Viren Naik, director médico del programa MAID para la zona de Ottawa.
De los 30 proveedores que forman parte del programa del Hospital de Ottawa, sólo cuatro están dispuestos a atender a los pacientes de la Vía Dos, y Naik dice que probablemente perderá a otros dos.
Muchos tienen conflictos cuando la gente no está a punto de morir.
“Asegurarse de que no están solicitando MAID porque son vulnerables de alguna manera también ha sido un reto. Si lo llevo a la salud mental, creo que esos problemas sólo se van a agravar”.
El grupo de expertos ha recibido instrucciones de recomendar salvaguardias. Para el Dr. Sonu Gaind, ex presidente de la Asociación Canadiense de Psiquiatría, la salvaguarda más fundamental ya se ha obviado, porque no hay pruebas científicas, dice, de que los médicos puedan predecir cuándo una enfermedad mental será irremediable.
Gaind no es un objetor de conciencia del MAID. Es el presidente del equipo de MAID del Hospital Humber River de Toronto, donde es jefe de psiquiatría. Trabaja con pacientes de cáncer. Ha visto lo positivo, el valor que puede aportar el MAID. Pero a diferencia del cáncer, o de las enfermedades neurodegenerativas progresivas como la ELA:
“No entendemos la biología fundamental subyacente que causa la mayoría de las enfermedades mentales importantes. Las identificamos por la agrupación de diversos síntomas. Intentamos orientar los tratamientos lo mejor que podemos. Pero la realidad es que no entendemos lo que está pasando, a un nivel biológico fundamental, a diferencia de lo que ocurre con la gran mayoría de estas otras condiciones predecibles.”
“No hay duda de que las enfermedades mentales provocan un sufrimiento grave, tan grave, incluso más grave en algunos casos que otras enfermedades”, afirma Gaind. “Es la parte de la irremediabilidad lo que también exige nuestro marco y que científicamente no se puede cumplir. Eso no lo podemos hacer. Ese es el problema”.
La eutanasia por enfermedad mental ya se ha producido, de hecho, en Canadá. En su declaración ante una comisión del Senado que estudiaba el proyecto de ley C-7 el año pasado, el psiquiatra de Vancouver Derryck Smith contó la historia de “E.F.”, una mujer de 58 años que sufría un grave trastorno de conversión, en el que la parálisis, la ceguera u otros síntomas extraños del sistema nervioso no pueden explicarse por ningún hallazgo físico. Sufría espasmos musculares involuntarios. Los músculos de sus párpados se habían cerrado con espasmos, dejándola efectivamente ciega. Su sistema digestivo era un desastre, sufría dolores constantes y necesitaba que la llevaran en brazos o usaran una silla de ruedas. En mayo de 2016, el Tribunal de la Reina de Alberta le permitió una muerte asistida.
Smith participó en otro caso relacionado con una mujer de 45 años de Vancouver que padecía anorexia nerviosa desde los 17 años. Había soportado un “guantelete” de tratamientos, dijo, había sido certificada varias veces bajo la Ley de Salud Mental, hospitalizada involuntariamente y alimentada a la fuerza por una sonda de manera que se sentía “violada”. “En el momento en que la evalué, prácticamente no tenía vida social… no tenía alegría en su vida”. Smyth determinó que la mujer tenía capacidad para aceptar la muerte asistida.
Los médicos tendrían que aclarar mucho los criterios y las evaluaciones tendrían que ser realizadas por personas con gran experiencia en el tratamiento de la enfermedad que pudieran diferenciar entre alguien que no tiene esperanza y alguien que ha tomado la decisión razonada de acabar con su vida. Y son dos situaciones diferentes”, dice Woodside.
Woodside participó una vez en un estudio que probaba la estimulación cerebral profunda para la anorexia grave. Los investigadores esperaban reclutar a seis personas con un historial de al menos 10 años de enfermedad y al menos tres intentos fallidos de tratamientos intensivos.
Al final, firmaron 22 personas: “22 personas que estaban dispuestas a someterse voluntariamente a una neurocirugía experimental con la esperanza de tener una vida mejor”. Alrededor de un tercio se recuperó sustancialmente; otro tercio tuvo alguna mejora significativa. Al resto, la estimulación cerebral no les afectó. Pero Woodside tiene una paciente que, tras 11 ingresos en programas de tratamiento intensivo, está totalmente recuperada. “Tardó ocho o nueve años en recuperarse, pero está totalmente recuperada”. Recientemente ha tenido un segundo bebé.
No es una petición que hagan en un momento de desesperación
A Gaind le preocupa la superposición del aislamiento y la pobreza. “Sabemos que hay mucho solapamiento con todo tipo de sufrimiento psicosocial”. Las personas que recurren a la MAID cuando la muerte es previsible buscan autonomía y dignidad, dijo. También suelen proceder de una posición socioeconómica más alta.
“Pero cuando se amplía a condiciones de enfermedad mental única, toda la demografía cambia, y son personas que tienen un sufrimiento vital no resuelto que también alimenta su solicitud”
También se observa una marcada brecha de género: cuando se proporciona MAID a los moribundos inminentes, hay una división de género al 50%. Hay tantos hombres como mujeres que la solicitan y la reciben. La experiencia de los Países Bajos y otros países demuestra que el número de mujeres que solicitan y reciben la medicación para enfermedades mentales es el doble.
El motivo por el que esto preocupa a Gaind es que es paralelo a la proporción de intentos de suicidio. “En el contexto de las enfermedades mentales, el porcentaje de mujeres que intentan suicidarse es de dos a uno. La mayoría de los que intentan suicidarse una vez no lo vuelven a intentar, y posteriormente no se quitan la vida. Así que la preocupación es si estamos convirtiendo esta suicidalidad transitoria en una muerte permanente”.
Cree que las personas deben tener autonomía para tomar sus propias decisiones. Pero con la depresión, “afecta a tu perspectiva de futuro. No piensas en el futuro de la misma manera. No ves nada. Y existe esa desesperanza”.
Cuando la Asociación Médica de Ontario encuestó a los miembros de su sección de psiquiatría el año pasado, sólo el 28% de los que respondieron dijeron que el MAID debería permitirse sólo para la enfermedad mental como condición subyacente; sólo el 12% dijo que lo apoyaría para sus propios pacientes.
Otros argumentan que la enfermedad mental puede ser a veces irremediable, el sufrimiento intolerable y que las personas competentes y capaces tienen derecho a hacer sus propios juicios y decidir cuánta incertidumbre están dispuestas a aceptar.
Rechazan los argumentos en torno a la vulnerabilidad y a que el TMAE es un camino “más fácil” hacia el suicidio. En un estudio, 21 holandeses que deseaban la muerte asistida por padecer una enfermedad mental dijeron que querían un final de vida “digno”.
Según escriben los autores, el suicidio se percibía como inseguro e inhumano, tanto para el paciente como para los demás. Las personas veían la “suicidalidad impulsiva” como algo diferente a la petición de una muerte acelerada por el médico.
La suicidalidad, aunque a veces también se planifica, se percibía como un acto fruto de la desesperación y la crisis; un estado mental en el que ya no hay lugar para otros pensamientos o para el control de las acciones. El deseo de muerte asistida era más considerado.
Según la ley canadiense sobre la muerte asistida, las personas que solicitan la muerte asistida por una enfermedad pueden rechazar los tratamientos que no consideren aceptables. No está claro si ocurrirá lo mismo cuando la enfermedad mental sea la única condición subyacente. La ley también establece que el sufrimiento intolerable es totalmente subjetivo y personal. Es lo que la persona dice que es, y, a diferencia de los Países Bajos, un médico no tiene que estar de acuerdo.
Con estos criterios, Canadá podría convertirse en la jurisdicción más permisiva del mundo con respecto al TMAE y las enfermedades mentales, según un grupo de expertos del Consejo de Academias Canadienses.
Jocelyn Downie, profesora de Derecho y Medicina de la Universidad de Dalhousie afirma:
“No obligamos a las personas a someterse a un tratamiento para hacer realidad su autonomía. No obligamos a las personas con cáncer a probar la quimioterapia; no tienen que haber probado ninguna si quieren someterse a la MAID, porque básicamente estamos respetando su autonomía. Decimos: ‘No tienes que tomar esa decisión, aunque mucha gente piense que es algo razonable, probar estas cosas antes de seguir adelante’. Pero no lo obligamos. Aun así, si alguien rechaza los tratamientos más básicos, para mí eso es una señal de alarma sobre su capacidad de decisión. No significa que no tengan capacidad de decisión. Pero las decisiones irrazonables pueden ser señales de alerta de que se necesita una inmersión más profunda.
Sí cree que es posible establecer la irremediabilidad, la incurabilidad, en psiquiatría. “Sólo creo que es muy desafiante”. Ella y sus coautores abogan por una visión “retrospectiva”, es decir, mirar el historial de tratamientos fallidos de la persona, más que la perspectiva de mejora.
Ese enfoque “absuelve al psiquiatra de la irracional tarea de hacer afirmaciones pronósticas muy precisas”, escriben. Se pasa de “esto nunca mejorará” a “se ha probado todo”.
